Entendendo as reações adversas aos meios de contraste iodado

Entendendo as reações adversas aos meios de contraste iodado:

As reações adversas aos meios de contraste podem ser divididas em duas categorias:

Reações adversas renais e reações não renais.

Reações adversas renais:

A nefropatia induzida por contraste é definida por uma perda de função renal (aumento de mais de 25% da creatinina sérica ou 44 micromol/L) ocorrendo dentro de 3 dias após a administração intravascular do meio de contraste, na ausência outra etiologia que explique a perda de função renal.

Os fatores de risco incluem:

Creatinina sérica elevada principalmente se secundária a nefropatia diabética
Desidratação
Insuficiência cardíaca
Idade acima de 70 anos
Uso concomitante de outras drogas nefrotóxicas (ex: anti-inflamatórios não esteroidais)

A identificação destes fatores de risco é extremamente importante em pacientes que vão se submeter a uma TC com contraste.

História natural da nefropatia induzida por contraste:

Na grande maioria dos casos, a nefropatia induzida por contraste se manifesta como um aumento transitório nos níveis séricos de creatinina, com um pico em torno de 4 a 7 dias, gradualmente voltando ao normal após este período.
Uma elevação persistente dos níveis de creatinina e progressão para doença renal terminal são incomuns.

As perguntas à seguir são importantes de serem feitas, para se estimar se o paciente apresenta um problema de rim ou não:

Histórico de doença renal, cirurgia de rim, proteinúria (eliminação de proteínas pela urina), diabetes mellitus, hipertensão (pressão alta), gota e uso recente de drogas nefrotóxicas (drogas que lesam o rim).

Creatinina:

Deve ser pedida apenas para pacientes com risco de terem nefropatia, e não para todos os pacientes.
Uma creatinina prévia é válida se datada em até 3 meses.

Medidas recomendadas para reduzir a incidência de nefropatia induzida por contraste:

Uso de contraste não-iônico.
Expansão de volume extra-celular. Na prática, pedir para o paciente beber bastante água iniciando 12 a 24 horas antes do exame, e continuar com esta rotina até 24 horas após o exame. Caso o exame seja urgente ou o paciente não consiga ingerir líquidos pode se fazer hidratação parenteral (infusão EV de líquido) começando idealmente 12 horas antes e se estendendo até 12 horas depois do exame.
Interromper o uso de drogas nefrotóxicas por pelo menos 24 horas.
Utilizar a menor quantidade possível de contraste.
Outros:
Diurético e diálise são discutíveis. Os estudos de literatura são controversos, mas parecem apontar que diuréticos e diálise não são úteis.
N-acetil-cisteína: a N-acetil-cisteína age como um vasodilatador e caçador de radicais livres. Como pode ocorrer hipóxia na medular do rim, teoricamente a N-acetil-cisteína pode ser útil.


Pacientes que usam metformina:

Pacientes com níveis séricos altos de metformina têm um risco maior de desenvolver acidose lática, quando da injeção de contraste iodado. A acidose lática nestes casos, têm sido relatada como fatal em 50% dos casos.
Pacientes que usam metformina devem suspender a medicação 48 horas antes de realizar o exame e só retornar ao uso da medicação 48 horas após o exame.
Em alguns centros adota-se a conduta de suspender a metformina apenas por 48 horas após a realização do exame.


Reações adversas não renais:

Estas reações podem ser classificadas como anafilactóides e quimiotóxicas.

Reações anafilactóides são imprevisíveis e ocorrem independentemente da dose e concentração do agente.

Em primeiro lugar, embora as reações ao contraste lembrem reações alérgicas com sinais como urticária a processo anafilactóide, estas reações não são alergias verdadeiras.
As moléculas do contraste iodado provavelmente são muito pequenas para servirem de antígeno.
Ainda não se provou a existência de anticorpos em pacientes com reações ao contraste.
A chance de um paciente desenvolver reação, caso tenha tido reação num primeiro exame, é de 8 a 25%.
Em uma alergia verdadeira esta chance seria de praticamente 100%.

Conduta:

Se o paciente teve uma reação alérgica prévia moderada a grave, o ideal é fazer a TC em ambiente de maior suporte (Ambiente hospitalar).
Se o paciente teve uma reação alérgica leve, deve-se fazer o exame, de preferência após um regime de pré-tratamento.

Se o paciente tem outras alergias ou asma, isso aumenta o risco para uma nova reação adversa?

Sim, mas apenas minimamente.
Empiricamente, parece que pacientes com asma têm risco maior de broncoespasmo, mas não outros tipos de reações. Este risco parece ser maior em pacientes com asma ativa.
Alergia a camarão e frutos do mar ou a laticínios é uma lenda.
Hoje sabe-se que alergia a estes produtos não tem relação com maior risco de reação adversa ao contraste.


Reações quimiotóxicas têm relação com dose, toxicidade molecular dos agentes e características do agentes como osmolaridade, viscosidade, hidrofilidade, propriedades de ligação com o cálcio e conteúdo de sódio).

Reações adversas tardias:

Reações tardias são definidas como aquelas que ocorrem 1 hora a uma semana após a injeção do contraste.
A prevalência deste tipo de reação é desconhecida e a patofisiologia da mesma é incerta.
Uma variedade de sintomas (náusea, vômito, dor de cabeça, coceira, erupções cutâneas, dor muscular e frebre) já foram descritos, mas na maioria das vezes não se relacional aos meios de contraste.
Pacientes com risco aumentado de reações tardias são: pacientes com história prévia de reação ao contraste e pacientes em uso de interleucina-2.


Prevenção com pré-medicação:

A pré-medicação está bem estabelecida para reações alérgicas leves, mas a mesma pode não prevenir reações mais graves.


Fonte: American College of Radiology (ACR)